Аудит документации
Что заполнено, чего нет, где риск при проверке Росздравнадзора. Понятная картина по клинике и врачам.
Медицинская документация
Ведение медицинской документации в стоматологии: порядок, карта 043/у и внутренний контроль
Обсудить документацию клиникиДо работы смотрим учётную систему клиники, состав записей и документов, определяем разрывы и риски при проверке.
М‑01
Приводим документацию клиники в порядок и ставим её ведение: медицинская карта стоматологического пациента формы 043/у, информированное добровольное согласие, диагноз по МКБ-10, записи приёмов в 1С с проверкой и подписанием врачом. Работаем разово под проверку и на постоянном сопровождении.
Знакомая проблема
Записи есть в учёте. Медицинской документации — нет.
01
Карта не ведётся. Медицинская карта стоматологического пациента формы 043/у не заполнена: нет жалоб, анамнеза, объективного статуса, диагноза.
02
Диагноз не ставится. В строках лечения нет диагноза по МКБ-10 — первое, что смотрит эксперт при проверке.
03
Нет согласий и договоров. Информированное добровольное согласие и договор на платные услуги оформлены не у всех пациентов.
04
Нет контроля ведения. Никто не видит, кто из врачей заполняет записи, а кто нет, пока не пришла проверка.
Связанный процесс
Ведение медицинской документации — от приёма до готовности к проверке
01Приём
02Карта 043/у
03Диагноз МКБ-10
04Согласие
05Внутренний контроль
Для каждого приёма определяем состав записи, шаблон обследования, диагноз и документы пациента. Записи проверяет и подписывает лечащий врач; руководитель видит полноту ведения в пульте.
CASE
Стоматология DentPro
Постановка ведения медицинской документации в клинике на 1С:Медицина
Настроены шаблоны обследований по нозологиям, поставлен диагноз по МКБ-10, записи по приёмам приведены в порядок с проверкой и подписанием врачом, собран комплект документов и регламентов по действующим требованиям.
Посмотреть внедрённый проектСостав решения
Что входит в постановку ведения медицинской документации
Медицинская карта 043/у
Постановка ведения медицинской карты стоматологического пациента формы 043/у: структура записи, диагноз по МКБ-10, зубная формула.
Шаблоны обследований в 1С
Шаблоны по нозологиям — кариес, пульпит, периодонтит, удаление, имплантация, ортопедия, ортодонтия, детский приём. Запись заполняется в пару минут.
Согласия и договоры
Информированное добровольное согласие по видам вмешательств, договор на платные услуги со сметой, согласия на обработку персональных данных.
Порядок и внутренний контроль
Регламент ведения документации, внутренний контроль качества, соглашения о персональной ответственности, контроль ведения в пульте руководителя.
Обучение и голосовой ввод
Инструкции врачу и оператору, эталонные записи, шаблоны ответов; по желанию — голосовой ввод для диктовки записей.
Границы проекта
Что важно определить до разработки
Записи проверяет и подписывает лечащий врач. Мы готовим ведение, а не подменяем врачебное заключение.
Работаем в системе клиники по разрешённому доступу; персональные данные пациентов не выводим наружу.
Опираемся на действующие приказы Минздрава и требования Росздравнадзора, без обещаний отсутствия нарушений.
Результат — документация, которую можно открыть, проверить и предъявить. Гарантий по проверке не даём, снижаем риск.
Первый этап
Начинаем с аудита документации клиники
Смотрим учётную систему, состав записей и документов, находим разрывы. На выходе — понятный план постановки ведения с оценкой объёма.
- оценка состояния карт и записей;
- перечень отсутствующих документов и согласий;
- риски при проверке и приоритеты;
- состав работ и формат: разово или на сопровождении.
Срок, стоимость и состав внедрения называем после того, как посмотрим текущую систему.
Коротко о главном
Вопросы до начала проекта
01По какой форме ведётся медицинская карта стоматологического пациента?
По форме 043/у (приказ № 1030). Форма 043-1/у отменена приказом Минздрава № 274н с 01.09.2025, письмо Минздрава от 30.12.2025 № 01.10-8732 — все пациенты ведутся по 043/у.
02Какой срок хранения медицинской карты стоматологического пациента?
На бумажном носителе — 25 лет; при ведении в медицинской информационной системе — 50 лет. До передачи в архив карта хранится 5 лет после года последнего посещения.
03Что проверяет Росздравнадзор в медицинской документации?
Ведение медицинской карты, обоснованность диагноза с кодом по МКБ-10, наличие информированного добровольного согласия, соответствие лечения клиническим рекомендациям и внутренний контроль качества (приказы № 203н, № 785н, проверочные листы приказа № 973).
04Можно ли поставить ведение документации в нашей 1С?
Да, если конфигурация медицинской системы это позволяет. Настраиваем шаблоны обследований, диагноз по МКБ-10 и порядок ведения записей; записи проверяет и подписывает врач.
05Что такое постоянное сопровождение ведения документации?
Формат, при котором мы регулярно поддерживаем полноту ведения: контроль заполнения записей по врачам, обогащение и проверка данных пациентов, поддержание шаблонов, документов и регламентов в актуальном состоянии.
Следующий шаг
Документация клиники не готова к проверке?
Покажите состояние учётной системы. Определим разрывы, поставим ведение медицинской документации и предложим формат: разово под проверку или постоянное сопровождение.
Обсудить документацию клиники